Formulier stichting maxima donatie

Stichting maxima donatie

  • Ik help graag mee om extra's voor patiĕnten in het Máxima Medisch Centrum mogelijk te maken en machtig daarom Stichting Máxima tot wederopzegging om elke maand een bedrag van mijn rekening af te schrijven van:
  • Ik kies voor een vast bedrag per jaar en machtig hierbij Stichting Máxima om jaarlijks een bedrag van mijn rekening af te schrijven, namelijk:
  • Ik kies voor een eenmalige donatie ter waarde van:
  • Mijn bank- of gironummer:
  • Met het verzenden van dit formulier machtig ik Stichting Máxima om het aangegeven bedrag af te schrijven van mijn bank- of girorekening. Ik ontvang een bevestiging van mijn aanmelding per e-mail en/of per post. *
  • Geslacht
  • Wilt u graag per e-mail op de hoogte gehouden worden van het werk van Stichting Máxima? Schrijf u hier in:
  • Ingevulde gegevens worden gebruikt ten behoeve van de donatie voor Stichting Máxima. Alleen als u heeft aangegeven meer informatie over Stichting Máxima te willen ontvangen, wordt uw e-mailadres gebruikt om de nieuwsbrief naar te verzenden. Bekijk ook onze privacystatement.