Steun het Máxima MC Fonds - Particulieren - Doorlopende machtiging

Ik wil het Máxima MC Fonds maandelijks steunen

Ik machtig het fonds tot ik opzeg elke maand een bedrag van mijn rekening af te schrijven van:

hoger bedrag, namelijk:

Mijn IBAN:*

Naam rekeninghouder:*

Met het verzenden van dit formulier machtig ik het Máxima MC Onderzoek & Innovatie Fonds om het aangegeven bedrag (periodiek) af te schrijven van mijn bank- of girorekening, tot wederopzegging.

ja

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer:

E-mailadres*

Nieuwsbrief Stichting Maxima

Wilt u graag per e-mail op de hoogte gehouden worden van het werk van het Máxima MC Fonds? Schrijf u hier in:

ja

Ingevulde gegevens worden gebruikt ten behoeve van de donatie voor het Máxima MC Onderzoek & Innovatie Fonds. Alleen als u heeft aangegeven meer informatie over het Máxima MC Onderzoek & Innovatie Fonds te willen ontvangen, wordt uw e-mailadres gebruikt om de nieuwsbrief naar te verzenden. Bekijk ook onze privacystatement.

Steun het Máxima MC Fonds – Particulieren – Doorlopende machtiging