Verwijsinformatie Buikwandsyndroom ACNES

Informatie over diagnostiek en behandeling ACNES

Informatie over ACNES bij kinderen

ACNES symposium
Op vrijdag 22 januari 2016 vond in Eindhoven het tweede ACNES symposium plaats, onder de naam Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome: ‘Alles op ‘n rij’.

Met dit symposium hebben wij onze kennis en ervaringen gedeeld, zodat de diagnose ACNES in het differentiaal diagnostisch denken de positie krijgt die haar toekomt. Het blijkt namelijk geen zeldzame diagnose te zijn: tegenover bijvoorbeeld elke 2 patiënten met een appendicitis acuta, staat 1 patiënt bij wie de diagnose ACNES kan worden gesteld. Naast een overzicht van het probleem en het directe relaas van ervaringsdeskundige patiënten, werd kennis genomen van incidentie en prevalentie, diagnostiek, conservatieve en invasieve therapeutische multidisciplinaire mogelijkheden met lange termijn follow up en tenslotte de (macro)economische aspecten in relatie tot ACNES. Het 2e ACNES-symposium werd bezocht door huisartsen, internisten, MDL-artsen, chirurgen, gynaecologen, kinderartsen, pijnspecialisten, bedrijfsartsen en alle anderen die regelmatig met buikpijnpatiënten in aanraking komen.

Inhoud
Bij een patiënt met (chronische) buikpijn wordt al gauw gedacht aan een viscerale oorzaak. Zelfs als deze ondanks veel aanvullend onderzoek niet gevonden wordt, overweegt men gemakkelijk de diagnose ‘functionele buikklachten’. Helaas ontbreekt in de differentiaal diagnostische overwegingen vaak de rol van de buikwand zelf als bron van de buikpijn. Door deze miskenning blijven patiënten nogal eens verstoken van een juist behandelingsplan.
Beknelling van een of meerdere (eind)takjes van de intercostaalzenuwen (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome: ACNES), daar waar deze de rectusschede penetreren, kan een oorzaak van buikpijn zijn. De presentatie van dergelijke patiënten kan variëren van een simpele zeer specifi ek gelokaliseerde buikwandpijn tot een bizar klachtenpatroon en dito symptomatologie, die voor nogal wat verwarring kan zorgen. De historie van dit bijzondere buikwandpijnsyndroom gaat terug tot 1926, het jaar waarin de Amerikaans chirurg Carnett reeds uitgebreid aandacht hieraan besteedde.

Sinds vele jaren heeft de afdeling chirurgie van het Máxima MC zich in toenemende mate toegelegd op diagnostiek en behandeling van dergelijke patiënten. Omdat dit pijnsyndroom meer en meer wordt herkend, heeft dit geleid tot een explosief groeiend aantal verwijzingen naar ons centrum SolviMáx. Inmiddels hebben wij ervaring met diagnostiek en behandeling van meer dan 1.000 ACNES-patiënten. In de loop der jaren heeft onze onderzoeksgroep diverse (gerandomiseerde) studies uitgevoerd en protocollen opgesteld voor diagnostiek en behandeling. In mei en juni 2015 zijn 2 collegae (Boelens en Van Assen) op dit onderwerp gepromoveerd.

Het programma was als volgt:
10.30 uur Opening – Hans v.d. Boogaard, huisarts
10.40 uur De patiënt met ACNES: anamnese, lich. onderzoek, diagnostiek – Rudi Roumen, chirurg

11.30 uur Anatomie buikwand(zenuwen) – Frederique Mol, arts onderzoeker SolviMáx
11.50 uur Epidemiologische aspecten – Tijmen van Assen, sportarts i.o.
12.15 uur ACNES bij kinderen – Marc Scheltinga, chirurg

13.45 uur Therapie: injecties en neurectomie, resultaten – Oliver Boelens, chirurg
14.30 uur Alternatieve therapeutische mogelijkheden – Monique Steegers, pijnspecialist- anesthesist
15.00 uur En wat nadat de fysieke pijn over is? – Ria v d Hurk, psychosociaal therapeut
15.15 uur Toekomst, trials, …nog vele vragen… – Rudi Roumen & Marc Scheltinga, chirurgen
15.45 uur Discussie met panel
16.30 uur Afsluiting – Jan Harm Zwaveling, voorzitter RvB MMC

Literatuur
Overzicht van publicaties met betrekking tot ACNES (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome): buikwandpijn ten gevolge van beknelde zenuwtakjes ter hoogte van de rechte buikspier.

Abdominal intercostal neuralgia: a forgotten cause of abdominal pain. ACNES: een vergeten oorzaak van buikpijn

Roumen RM, Scheltinga MR.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Sep 2;150(35):1909-15.
Dit is feitelijk de eerste publicatie in de meest recente Nederlandse literatuur over dit onderwerp. In een zogenaamde “klinische les” beschrijven we hier een viertal patiënten met chronische buikpijn die blijkt te berusten op een beknelling van de eindtakjes van de buikwandzenuw (intercostaalzenuw). Opvallend in het verhaal van de beschreven patiënten is dat deze diagnose pas zeer laat herkend werd. Het betreft een verslag van onze eerste ervaringen. Dit artikel is mede de aanleiding voor het feit dat er een enorme aandacht voor ACNES ontstond en het is voor onszelf de start geweest van verschillende onderzoeken op dit gebied.

Management of anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in a cohort of 139 patients

Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S, Roumen RM.

Ann Surg. 2011 Dec;254(6):1054-8.

In dit meest toonaangevende en prestigieuze chirurgische tijdschrift doen we verslag van de diagnostiek en behandeling van de eerste groep van 139 patiënten, die wij in de loop van de jaren 2002-2008 hebben behandeld. Op grond van de analyse van deze gegevens concluderen wij dat we 1 op de 3 patiënten goed kunnen helpen met lokale injecties en dat -indien we overgaan tot een operatie- ongeveer 2 van de 3 patiënten daar baat bij heeft. Deze conclusies waren voor ons aanleiding om deze gegevens verder in gecontroleerd onderzoek nader te bestuderen.

Surgery for refractory anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) in children

Scheltinga MR, Boelens OB, Tjon A Ten WE, Roumen, RM

J Pediatr Surg. 2011 Apr;46(4):699-703.
Een speciale groep vormen de kinderen met ACNES. Hierover bestond tot op heden maar heel weinig literatuur, hooguit af en toe een kleine “case report”. Chirurgische resultaten waren nog nooit beschreven. Wij rapporteren over onze succesvolle resultaten van de eerste 6 met een kleine chirurgische ingreep behandelde kinderen.

Randomized clinical trial of trigger point infiltration with lidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapment syndrome

Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S, Roumen RM.
Br J Surg. 2013 Jan;100(2):217-21.
Om te onderzoeken wat de waarde is van lokaal toegediende injecties bij ACNES vroegen wij 48 patiënten met een dergelijk buikwandpijnbeeld voor deelname aan deze studie. De ene groep kreeg een injectie met een gewone zout-water oplossing en de andere groep een injectie met verdovingsmiddel (lidocaïne). Zowel de dokter als de patiënt wisten niet wat toegediend werd. De conclusie is dat het effect dat met de injecties wordt behaald niet toe te schrijven is aan het volume van de toegediende vloeistof zelf, noch de naald zoals bij accupunctuur of “dry needling” of ten gevolge van inbeelding (placebo), maar dat het gunstige effect berust op een zenuwgeleidingsblokkade door de lidocaïne.

A double-blind, randomized, controlled trial on surgery for chronic abdominal pain due to anterior cutaneous nerve entrapment syndrome

Boelens OB, van Assen T, Houterman S, Scheltinga MR, Roumen RM .
Ann Surg. 2013 May;257(5):845-9.
Om te bewijzen dat de door ons gepropageerde en voorgestelde operatie (een zogenaamde voorste neurectomie = het doorsnijden van de kleinere zenuwuiteinden ter plaatse van het rechte buikspierkapsel) zinvol is, werd deze bijzondere studie uitgevoerd. Na toestemming door de Medisch Ethische ToetsingsCommissie en uiteraard de gevraagde patiënten zelf, werd bij 22 mensen met ACNES een zogenaamde placebo operatie uitgevoerd. Bij hen werd, nadat de buikhuid en onderhuidse weefsels waren geopend, de zenuw niet doorgesneden. In de andere groep van 22 patiënten met ACNES werden de betrokken zenuwtakjes wel opgezocht en doorgeknipt. Zowel de patiënten als de controlerende dokter op de polikliniek (O. Boelens) wisten niet welke operatie was uitgevoerd. Na 6 weken werd definitief de balans opgemaakt en de pijn gescoord. Vier van de 22 patiënten uit de placebo groep waren tevreden en pijnvrij tegenover 16 van de 22 uit de groep die werkelijk een neurectomie hadden ondergaan. Dit verschil is zeer significant en bewijst daarmee definitief dat het doorknippen van zo’n zenuwtakje een zinvolle ingreep is. Het fraaie is dat deze gegevens goed overeenkomen met de eerdere studie, waarbij we reeds concludeerden dat het bij ongeveer 2 van de 3 patiënten zinvol is om deze operatie te doen.

Construction and validation of a questionnaire distinguishing a chronic abdominal wall pain syndrome from irritable bowel syndrome

Assen, Tv, Scheltinga MR, Roumen RM

Frontline Gastroenterology, 2012. 3(4): p. 288-294.
Omdat wij vaak hoorden van onze patiënten die later eigenlijk ACNES bleken te hebben, dat ze voorheen onder de diagnose: “functionele darmklachten” of “spastische darmen” waren uitgeboekt, ontwikkelden wij een vragenlijst die deze beide aandoeningen kan onderscheiden. Deze uit 18 simpele vragen bestaande lijst kan handig gebruikt worden door bijvoorbeeld huisartsen of maag-darm-leverartsen bij de analyse van patiënten met chronische buikklachten.

Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain in primary care

Assen, Tv, Scheltinga MR, Roumen, RM
J Am Board Fam Med, in press.
De in de vorige studie ontwikkelde en getoetste 18-vragenlijst werd toegepast bij een groep patiënten die in de verschillende huisartsenpraktijken stonden uitgeboekt onder de diagnose “spastische darm” of “functionele buikklachten”. De betrokken huisartsen waren niet op de hoogte van het bestaan van de diagnose ACNES. Patiënten die volgens onze puntenlijst hoog scoorden werden in samenwerking met de huisartsen opgeroepen en opnieuw nagekeken. Uiteindelijk bleek dat bij ruim 3% van de patiënten die verdacht werden van het “prikkelbare darmsyndroom” in werkelijkheid sprake was van een buikwandpijnsyndroom of ACNES. Hoewel dit een klein aantal lijkt, dienen we ons te realiseren dat de diagnose “spastische darmen” in Nederland zeer frequent gesteld wordt en derhalve gaat het in absolute aantallen om grote groepen patiënten (tussen de 10 en 20 duizend) bij wie de diagnose ACNES in feite gemist of niet herkend wordt. Dit artikel is nu voor publicatie geaccepteerd.

Lopende studies en onderzoeken met betrekking tot ACNES
Tijmen van Assen analyseert nu de lange termijn resultaten van de operatieve ingrepen. Hij zoekt onder andere uit hoe vaak klachten kunnen terugkomen, wat de oplossingsmogelijkheden dan zijn en wat de effecten zijn van een tweede operatie, zogenaamde achterste neurectomie. Daarnaast werkt hij aan een onderzoek om de zorgkosten die gemaakt worden ten gevolge van het niet onderkennen van de aandoening ACNES zijn. Wij inventariseren daarbij via een enquête de behandelingen, onderzoeken, ingrepen en dergelijke, die patiënten die naar ons instituut verwezen worden, hebben ondergaan.
Jenneke Kievit bestudeert momenteel de lange termijn resultaten van de behandelingen en diverse andere aspecten van ACNES bij kinderen.
Tenslotte evalueert O. Boelens de resultaten (werkzaamheid) van toevoeging van corticosteroïden bij de injecties die we zetten op de pijnlijke triggerpunten.