Wie durft te melden, durft te verbeteren

Samen leren van incidenten in de geboortezorg

Goede en veilige geboortezorg vraagt om naadloze samenwerking tussen alle betrokken partijen. Juist bij overdrachten tussen eerstelijns verloskundigen, kraamzorg en het ziekenhuis liggen risico’s. Ondanks ieders inzet kunnen daar onbedoelde gebeurtenissen ontstaan. Met Transmuraal Incident Melden (TIM) zetten zorgverleners  in de Brainport-regio een belangrijke stap om deze kwetsbare momenten samen aan te pakken.

Van losse signalen naar gedeeld inzicht

TIM maakt het mogelijk om incidenten en bijna-incidenten over organisatiegrenzen heen laagdrempelig en veilig te melden en op te volgen. Daarmee blijven signalen niet langer binnen één organisatie hangen, maar ontstaat inzicht in wat er in de hele keten speelt.

Binnen verloskundig samenwerkingsverband (VSV) Máxima is deze werkwijze van januari tot en met juni 2026 in een pilot getest. In die periode werden 29 transmurale incidenten gemeld. De meeste meldingen hadden betrekking op communicatie en overdracht van informatie—vaak ogenschijnlijk kleine momenten, zoals onduidelijkheid over verantwoordelijkheden of onvolledige overdracht, die toch grote impact kunnen hebben op patiënten en zorgverleners.

Projectleider en adviseur kwaliteit en veiligheid Lieke Knapen:
“Door gezamenlijk te melden, analyseren en verbeteren ontstaat voor beter zicht op wat er in de keten speelt en waar we samen kunnen bijsturen. Dat gebeurt op een veilige en vertrouwelijke manier, altijd met oog voor de privacy van de patiënt.”

Van individuele naar gezamenlijke verantwoordelijkheid

Door incidenten in samenhang te analyseren ontstaat een gedeeld beeld van terugkerende knelpunten. Dat maakt het mogelijk om verbeteringen niet alleen lokaal, maar regionaal en in samenhang door te voeren. Zo verschuift de focus van individuele verantwoordelijkheid naar gezamenlijk eigenaarschap voor kwaliteit en veiligheid.

TIM is nadrukkelijk geen verantwoordingssysteem, maar een leerinstrument. Meldingen leiden tot concrete verbeteracties, die worden teruggekoppeld naar betrokkenen. Dit versterkt de transparantie, het vertrouwen tussen ketenpartners en het lerend vermogen binnen de samenwerking. Gynaecoloog Loes Monen van Máxima MC: “Met TIM brengen we signalen uit de keten sneller samen en vertalen we die naar concrete verbeteracties. Dat is directe winst voor moeder en kind.”

Voorloper in ontwikkeling

Met deze aanpak loopt VSV Máxima vooruit op landelijke ontwikkelingen. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd constateerde in november 2025 nog dat in veel regio’s een goed werkend systeem voor transmuraal melden ontbreekt. De TIM-pilot laat zien dat het wél kan.

De werkwijze is ontwikkeld binnen de regionale samenwerking van VSV Máxima, Catharina en Anna (ACM). Een belangrijk onderdeel is het gebruik van een regionaal meldplatform van Zenya, speciaal ingericht voor transmuraal melden en opvolgen van incidenten.

Van pilot naar structureel werken

De pilot laat zien dat de aanpak werkt: zorgverleners ervaren een lagere meldingsdrempel en meer waarde in het gezamenlijke gesprek over incidenten. Dit leidt tot beter inzicht, meer begrip en concreet betere samenwerking.

Daarom wordt TIM structureel ingevoerd binnen VSV Máxima en verder doorontwikkeld in de regio.
Eerstelijns verloskundige Anne van Otten: “TIM maakt het mogelijk om signalen laagdrempelig te delen en ook terug te zien wat ermee gebeurt. Dat maakt verbeteren echt iets van ons samen.”

Betere zorg voor moeder en kind

Voor zwangeren en jonge gezinnen betekent dit dat de zorg niet alleen binnen organisaties goed geregeld is, maar ook steeds beter op elkaar aansluit. Door samen te leren van incidenten wordt de kans op herhaling kleiner en de veiligheid van zorg aantoonbaar versterkt.