4 juli 2018

mProve-ziekenhuizen delen en leren van calamiteiten in de zorg

mProve-ziekenhuizen delen en leren van calamiteiten in de zorg

In de ziekenhuizen wordt elke dag hard gewerkt om elke patiënt goede zorg te bieden. Helaas komt het voor dat er in de zorg voor patiënten iets mis gaat. De ziekenhuizen van mProve vinden het belangrijk om hiervan te leren, om herhaling te voorkomen. Daarvoor doen zij niet alleen binnen hun eigen ziekenhuis uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en verbetermogelijkheden, maar delen ze deze ook met elkaar en helpen ze elkaar de zorg in Nederland te verbeteren. Vandaag publiceren zij hun gegevens over 2017.

Samen leren en verbeteren
De mProve-ziekenhuizen willen zoveel mogelijk leren van de dingen die niet goed gaan. Hierdoor kunnen we namelijk de kans op herhaling verkleinen en onze zorg en de patiëntveiligheid in onze ziekenhuizen verder verbeteren.

Als een patiënt onbedoeld of onverwacht overlijdt of ernstige schade oploopt, wordt direct een onderzoek gestart om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of deze is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is, dan doen we een melding bij de Inspectie. We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit. We onderzoeken de oorzaken van calamiteiten, voeren verbeteringen door in onze zorg en bespreken de calamiteiten met zorgverleners, de patiënt en zijn naasten.

Binnen mProve delen we onze ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren. Periodiek organiseren we een vergadering om de resultaten en leereffecten te bespreken. Daarnaast worden eenmaal per jaar, in een bijeenkomst met medewerkers en medisch specialisten uit de ziekenhuizen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit, de belangrijkste leerervaringen aan elkaar gepresenteerd.

Gegevens 2017
In de mProve-ziekenhuizen zijn in 2017 in totaal 28.700 meldingen gedaan van dingen die (bijna) niet goed zijn gegaan. Hiervan zijn er 105 gemeld aan de Inspectie als mogelijke calamiteit, omdat door de onbedoelde of onverwachte gebeurtenis de patiënt is overleden of ernstige schade heeft opgelopen. Van 64 daarvan is vastgesteld dat de oorzaak ligt in een tekort in de kwaliteit van zorg. De meeste oorzaken waren organisatorisch van aard. Het ging hierbij om het niet goed volgen van protocollen, onduidelijke communicatie door zorgverleners en onvolledige dossiervoering. Menselijke oorzaken waren gebrek aan deskundigheid, ervaren werkdruk en onoplettendheid. Naar aanleiding van de calamiteiten zijn veel verbetermaatregelen getroffen, voornamelijk door procedures en scholing te verbeteren. Ook zijn verbeteringen doorgevoerd in de beschikbaarheid van informatiebronnen, in communicatiestromen en dossiervoering.
De mProve-ziekenhuizen streven ernaar om bij ieder onderzoek de patiënt of diens nabestaanden te interviewen voor het vaststellen van de feiten en het beschrijven van de gebeurtenissen.

Van de 64 calamiteiten is de patiënt of diens familie in 33 onderzoeken geïnterviewd. Voor de overige 31 onderzoeken heeft de patiënt of diens familie zelf aangegeven niet betrokken te willen zijn bij het onderzoek of er was sprake van geen directe betrokkenheid.

Hans Schoo, lid Raad van Bestuur van Rijnstate, over deze ontwikkeling. “Als er iets niet goed gaat in de zorg, is dat heel vervelend voor alle betrokkenen: de patiënt, zijn of haar naasten en de betrokken medewerkers. Het is moeilijk om hierover te praten, maar zo ontzettend belangrijk dat we dit wel doen. Alleen dan kunnen we ervan leren. Ik vind het goed dat wij als mProve het aandurven om  deze heftige gebeurtenissen intensief met elkaar te bespreken en de resultaten met het publiek te delen.”

www.mprove.nu