Calamiteiten en ernstige incidenten in de patiëntenzorg

Naast het actief melden van incidenten via Veilig Incident Melden (VIM) gaan we nog een stapje verder. Binnen Máxima MC is er één centraal loket ingesteld waar alle gevallen van ernstige zorggerelateerde schade worden gemeld: de commissie zorggerelateerde schade (CZS). Zij beoordelen zeer ernstige gebeurtenissen die (blijvende) schade hebben toegebracht aan de patiënt of geleid hebben tot diens overlijden en beoordelen welke vorm van onderzoek noodzakelijk is. Indien er sprake is van een mogelijke calamiteit (overlijden of ernstig permanent letsel) dan wordt deze gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en wordt een onderzoeksteam ingesteld dat de mogelijke calamiteit gaat onderzoeken. Indien er geen sprake is van een mogelijke calamiteit maar er wel een ernstig incident is geweest waarbij veel verbeterpotentieel wordt verwacht wordt een zogenaamd ‘verkort onderzoek’ opgestart. Bij beide onderzoeken ligt de focus op het zoeken naar verbeterpunten waarbij het centrale uitgangspunt is: ‘Máxima MC leert van incidenten en calamiteiten’.

Aantal mogelijke calamiteiten gemeld bij IGJ

overzicht czs meldingen 2019

In het jaar 2019 zijn in totaal 61 meldingen gedaan bij de CZS. Hiervan leidde 41% (25 meldingen) tot een verkort onderzoek en werd 25% (15 meldingen) gemeld bij IGJ als potentiële calamiteit, op basis waarvan een onderzoek in gang is gezet. Van de overige meldingen werd 21% (13 meldingen) geregistreerd en werd 10% (6 meldingen) doorgeleid naar de CC-VIM. Er is in 2019 één transmurale calamiteit geweest die door de ketenpartner is afgehandeld. Daarnaast is in 2019 één melding geweest die op andere wijze werd afgehandeld, namelijk door het uitzetten van een interne actie.

Rapportage incidenten en calamiteiten

In de Rapportage incidenten en calamiteiten geven we inzicht in de ernstige incidenten en calamiteiten van 2019. Uitgangspunt is het streven om condities waarbinnen gewerkt wordt of de organisatie van de zorg te verbeteren om herhaling te voorkómen.

Continu leren en verbeteren

Máxima MC wil zoveel mogelijk leren van alle meldingen, inclusief calamiteiten. Hierdoor kunnen we namelijk de kans op herhaling verkleinen en onze zorg en de patiëntveiligheid in ons ziekenhuis verder verbeteren. Daarom onderzoeken we de oorzaken van calamiteiten, voeren we verbeteringen door in onze zorg en bespreken we de calamiteiten met zorgverleners, de patiënt en zijn/haar naasten.

Ook als blijkt dat een onverwachte gebeurtenis niet veroorzaakt is door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg (en dus geen calamiteit is), kijken we wat we kunnen leren van de gebeurtenis om onze zorg verder te verbeteren. De patiënt en familie bieden we eventueel begeleiding en nazorg aan.

mProve ziekenhuizen delen en leren van calamiteiten

De mProve ziekenhuizen willen zoveel mogelijk leren van de dingen die niet goed gaan. Hierdoor kunnen we namelijk de kans op herhaling verkleinen en onze zorg en de patiëntveiligheid in onze ziekenhuizen verder verbeteren. Binnen mProve delen we onze ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren.