Calamiteiten en ernstige incidenten in de patiëntenzorg

Naast het actief melden van incidenten via Veilig Incident Melden (VIM) gaan we nog een stapje verder. Binnen MMC is er één centraal loket ingesteld waar alle gevallen van ernstige zorggerelateerde schade worden gemeld: de commissie zorggerelateerde schade (CZS). Zij beoordelen zeer ernstige gebeurtenissen die (blijvende) schade hebben toegebracht aan de patiënt of geleid hebben tot diens overlijden en beoordelen welke vorm van onderzoek noodzakelijk is. Indien er sprake is van een mogelijke calamiteit (overlijden of ernstig permanent letsel) dan wordt deze gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en wordt een onderzoeksteam ingesteld dat de mogelijke calamiteit gaat onderzoeken. Indien er geen sprake is van een mogelijke calamiteit maar er wel een ernstig incident is geweest waarbij veel verbeterpotentieel wordt verwacht wordt een zogenaamd ‘verkort onderzoek’ opgestart. Bij beide onderzoeken ligt de focus op het zoeken naar verbeterpunten waarbij het centrale uitgangspunt is: ‘MMC leert van incidenten en calamiteiten’.
Cumulatief aantal meldingen CZS 2018

In het jaar 2018 zijn in totaal 72 meldingen gedaan bij de Commissie Zorggerelateerde Schade (CZS). Daarvan is de grote meerderheid (44%) alleen geregistreerd, 10% is doorgeleid naar de centrale commissie Veilig Incident Melden (CC-VIM), 31% van de meldingen leidde tot een verkorte procedure en 11% is bij de inspectie gemeld als mogelijke calamiteit, op basis waarvan een onderzoek in gang is gezet.
Er zijn in 2018 drie meldingen gedaan die op een andere wijze zijn afgehandeld, bijvoorbeeld door het uitzetten van een interne actie. Ook is een tweetal transmurale calamiteiten gemeld door ketenpartners, waarbij MMC betrokken is geweest bij het onderzoek. Deze transmurale calamiteiten zijn in deze rapportage buiten beschouwing gelaten.

Rapportage incidenten en calamiteiten
In de Rapportage incidenten en calamiteiten geven we inzicht in de ernstige incidenten en calamiteiten van 2018. Uitgangspunt is het streven om condities waarbinnen gewerkt wordt of de organisatie van de zorg te verbeteren om herhaling te voorkómen.

Continu leren en verbeteren

Máxima MC wil zoveel mogelijk leren van alle meldingen, inclusief calamiteiten. Hierdoor kunnen we namelijk de kans op herhaling verkleinen en onze zorg en de patiëntveiligheid in ons ziekenhuis verder verbeteren. Daarom onderzoeken we de oorzaken van calamiteiten, voeren we verbeteringen door in onze zorg en bespreken we de calamiteiten met zorgverleners, de patiënt en zijn naasten.

Ook als blijkt dat een onverwachte gebeurtenis niet veroorzaakt is door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg (en dus geen calamiteit is), kijken we wat we kunnen leren van de gebeurtenis om onze zorg verder te verbeteren. De patiënt en familie bieden we eventueel begeleiding en nazorg aan.

mProve ziekenhuizen delen en leren van calamiteiten
De mProve-ziekenhuizen willen zoveel mogelijk leren van de dingen die niet goed gaan. Hierdoor kunnen we namelijk de kans op herhaling verkleinen en onze zorg en de patiëntveiligheid in onze ziekenhuizen verder verbeteren. Binnen mProve delen we onze ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren.