Toestemmingsformulier Oogheelkunde

Om u te kunnen helpen om uw medisch oogheelkundig dossier over te dragen aan een nieuwe zorgverlener en te zorgen voor een verwijzing, hebben wij uw toestemming en een aantal persoonsgegevens nodig. U kunt uw toestemming geven door het invullen van dit formulier en u kunt dit pas doen zodra u een nieuwe zorgverlener heeft waar wij de gegevens naartoe kunnen sturen.

Achternaam*
Voorletters*
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
E-mailadres*
Naam nieuwe zorgverlener voor verzending van de verwijzing en uw medisch oogheelkundig dossier: Volledige naam van het ziekenhuis*
Het is belangrijk dat u, eventueel in samenwerking met uw zorgverzekeraar, eerst op zoek gaat naar een nieuwe plek waar u uw oogheelkundige zorg kunt krijgen. Zodra u op die plek bent ingeschreven kunt u hierboven de volledige naam van de zorgverlener invullen. Dan kunnen wij de noodzakelijke verwijzing en uw medisch oogheelkundig dossier aan de nieuwe zorgverlener overdragen. Vult u hierbij de volledige naam van het ziekenhuis in. Let op: dit is niet meer Máxima MC.
Ik geef toestemming voor het overdragen van mijn medisch oogheelkundig dossier naar mijn nieuwe zorgverlener:*
- Ja
- Nee
Opmerkingen:

Voor vragen of opmerkingen hierover kunt u contact opnemen via T: 040-8886360 of E-mail: oogheelkunde@mmc.nl.