Verwijsformulier leverchirurgie: nieuwe patiënt

BSN patiënt*

Opt-in verkregen*

Zonder opt-in kan de verwijzing niet verzonden worden.

Geeft patiënt toestemming dit verwijsformulier te verzenden?*

Zonder toestemming van de patiënt kan de verwijzing niet verzonden worden.

Soort:*

Datum verwijzing*

Personalia

Achternaam*

Voorletters*

Geslacht*

Geboortedatum*

Adres*

Telefoonnummer*

Naam specialist*

Functie*

Ziekenhuis*

Reden van verwijzing

Algemene voorgeschiedenis (kopieer/plak hier eventueel uw laatste brief)*

Oncologische voorgeschiedenis (kopieer/plak hier eventueel uw laatste brief)*

Recente CEA*

Alle beeldvorming inclusief hard copy uitslagen moeten separaat worden verzonden.

4/3 fase CT lever of MRI

Datum

Radiologieverslag

CT thorax of X thorax

Datum

Radiologieverslag

Datum

Radiologieverslag

Ingevulde gegevens worden gebruikt ten behoeve van de verwijzing van de patiënt. Bekijk ook onze privacystatement.